Средний мозг. Понятная анатомия Мышцы и нервы верхних конечностей

Иннервация кисти обусловлена взаимодействием трех основных нервов (срединного, локтевого и лучевого). За чувствительность кисти отвечает срединный нерв, за двигательную активность – локтевой, а лучевой – за оставшиеся участки кисти. При нарушении функциональности хотя бы одного из нервных окончаний возможны серьезные патологические процессы, которые иногда могут привести к тяжелым последствиям.

Нервы кисти

Срединный, лучевой и локтевой нервы обеспечивают чувствительность (тактильную, болевую, температурную). Они проходят через все анатомические отделы кисти и заканчиваются рецепторами на подушечках пальца.

Срединный

При изолированном повреждении срединного нерва наблюдается ослабление сгибания кисти, а также 3, 2 и 1 пальца. Кроме того, возможно затруднение разгибания 2 и 3 пальца.

При таком поражении возможна следующая симптоматика:

• трофические изменения в лучевых мышцах (на поверхности головки сгибателя 1 пальца, отводящей и червеобразной мышцы кисти). Происходит затруднение отведения 1 пальца;
• пораженная кисть напоминает лапу обезьяны, присутствует парестезия ладони и 1 -3 пальца, лучевой стороны и дистальных фаланг 4 пальца;
• возможно расстройство вазомоторно-секреторной функции, при которой на 1- 3 пальцах присутствует синюшность или, наоборот, бледность, а ногти тускнеют и становятся хрупкими;
• наблюдается атрофия мягких тканей, гипергидроз, изъязвления и гиперкератоз;
• при повреждении срединного нерва (или его ветвей), существует высокая вероятность уменьшения большого пальца с невозможностью его отведения и сжатия в кулак, что является огромной трагедией для больного;
• попытка удержать между 1 и 2 пальцем лист бумаги заканчивается неудачей, если только пациент дополнительно не выпрямит 1 палец для осуществления захвата с участием приводящей мышцы, снабжаемой локтевым нервом.

Теряются практически все формы захвата, что обусловлено отсутствием противопоставления 1 пальцу. Рукой можно совершить только незначительные действия. В случае одновременного повреждения сухожильных связок возможна полная утрата двигательной активности конечностью.

«Обезьянья лапа» при повреждении срединного нерва

Локтевой

Ладонная поверхностная ветвь нерва снабжает ладонную (короткую) мышцу с последующим вовлечением пальцевого и общего ладонного нерва и на подушечки мизинцев.

В дальнейшем локтевой нерв разделяется на 2 пальцевых (ладонных), которые отвечают за чувствительность 5 пальца (лучевой стороны) и 4 пальца (локтевого края). Характерный признак повреждений – утрата активного отведения и приведения пальца руки.

Глубокая ветвь локтевого нерва отвечает за иннервацию короткого сгибателя мизинца и его противопоставляющей и отводящей мышцы. Кроме того, эта ветвь обеспечивает функциональность ладонной и тыльной межкостной мышцы, которые приводят в действие большие пальцы.

Нарушение функциональности кисти при повреждении локтевого нерва характеризуется невозможностью выполнения каких-либо действий пораженной рукой. Это наиболее заметно при сравнительной характеристике одновременных движений обеими кистями.

Из-за потери чувствительности медиального края ладони и 5 пальца, пациенты стараются ограничить выполнение манипуляций больной кистью. Наиболее заметно нарушение иннервации во время письма, когда ладонь плотно прилегает к столу. Помимо этого, результатом выпадения функциональности мышцы становится быстрая усталость пораженной руки.

Характерные признаки повреждения функциональности локтевого нерва («когтистая лапа», области потери чувствительности, положение кисти при сгибании)

Лучевой

В этот нерв входят волокна, которые обеспечивают кожную чувствительность на тыльной стороне кисти:

• нерв иннервирует разгибателей пальца, кисти и предплечья, а чувствительные снабжают тыльную часть предплечья, кисти, а также 1-3 пальцы. Наиболее часто повреждения лучевого нерва происходят в средней трети плеча и сопровождаются нарушением супинации, что ведет к обвисанию кисти. Пальцы немного согнуты и свисают ступенеобразно в основной фаланге, а отведение 1 пальца практически невозможно;
• при поражении лучевого нерва пациент не может сжать ладонь в кулак и активно разогнуть ее в лучезапястном суставе. Для выполнения этих действий необходимо зафиксировать предплечье. Помимо этого, наблюдется ослабление тактильной чувствительности, в то время как болевая проявляется достаточно хорошо. Расстройства вегетативной системы сопровождаются отеком, цианозом и небольшой припухлостью на тыльной стороне кисти;
• невозможность разгибания пальцев выявляется в согнутом положении пястно-фалангового сустава , что обеспечивает выключение разгибательной функции дистального сустава пальца. Попытка разогнуть кисть с тыльной стороны с вытянутыми пальцами (при соединенных вместе ладонях) приводит к сгибанию поврежденной кисти, вслед за здоровой. Однако при этом пальцы нельзя отвести, и они в согнутом положении скользят по здоровой ладони. Этот характерный признак называется тестом Триумфова.

Характерные поражения лучевого нерва («свисающая кисть», зоны утраты чувствительности, пассивное сгибание кисти)

Необходимо учитывать, что повреждения нервов в травматологической практике очень часто сопровождаются разрывами сухожилий и сосудов, переломами костей и т.д. Травмы могут быть закрытыми и открытыми, а их характер должен обязательно учитываться при диагностике причины поражения для назначения дальнейших действий.

Методика исследования нарушений

Обследование пациента начинается с тщательного осмотра внешних покровов и проведения визуальной сравнительной характеристики верхних конечностей. Обязательно учитываются жалобы больного, в которых чаще всего преобладает снижение чувствительности и атрофия мышц. Как правило, в большинстве случаев анамнестические данные и симптоматическая картина патологических проявлений позволяют установить предварительный диагноз.

Важно! Нарушение нервной проводимости не является диагнозом. Это всего лишь основание для выявления причины развития патологии.

Наиболее доступным диагностическим исследованием является определение чувствительности пальца, так как оно более точно отражает характер поражения и нарушения иннервации мышц. Все расстройства наиболее выражены в первую неделю после появления патологии. В дальнейшем симптоматика может сглаживаться, что обусловлено перекрытием нервных зон.

Самостоятельной зоной иннервации кисти обладает локтевой и срединный нервы, в отличие от лучевого, зона проводимости которого достаточно вариабельная и может практически полностью перекрываться другими нервными ветвями. Полный разрыв нерва сопровождается выпадением чувствительности, в то время как неполному разрыву присущи различного рода раздражения.

Лечение различных травм в области кисти, сопровождающихся нарушением проводимости, предусматривает восстановление локтевого или срединного нерва, которые отвечают за сенсорную и моторную функцию. От их целостности зависит степень хирургического вмешательства и эффективность выполненного лечения. При необходимости выполняется экстренное хирургическое вмешательство. Лечение застарелых нарушений требует обязательной разработки контрактур и длительного реабилитационного периода.

Сохранение функциональности больной кисти рук зависит от слаженной и гармоничной работы всего сустава. При ранней диагностике и обращению за медицинской помощью прогноз на выздоровление в большинстве случаев благоприятный. Затягивание воспалительного процесса и несвоевременная терапия может привести к частичной утрате трудоспособности и последующей инвалидизации пациента.

ЭНЦИКЛОПЕДИЯ МЕДИЦИНЫ

АНАТОМИЧЕСКИМ АТЛАС

Нервы верхней конечности

Нервы руки иннервируют кожу и мышцы предплечья и кисти. Различают четыре основных нерва: лучевой, мышечно-кожный, срединный и локтевой.

Иннервация верхней конечности осуществляется четырьмя основными нервами и их ветвями. С одной стороны, они воспринимают сенсорную информацию от кисти, предплечья и плеча, а с другой стороны - снабжают двигательными волокнами многочисленные мышцы верхней конечности. Лучевой и мышечно-кожный нервы иннервируют мышцы и кожу всех частей руки, тогда как срединный и локтевой нервы - только структуры, находящиеся ниже локтевого сустава.

ЛУЧЕВОЙ НЕРВ Лучевой нерв чрезвычайно важен для функции руки в целом, так как он иннервирует мышцы, разгибающие локтевой сустав, запястье и пальцы. Нерв представляет собой самую крупную ветвь плечевого сплетения -сети нервных волокон, отходящих от спинного мозга в области шеи.

Вблизи латерального надмыщел-ка плечевой кости лучевой нерв разделяется на две конечные ветви.

■ Поверхностная ветвь - обеспечивает чувствительность кожи на тыльной поверхности кисти, большого и двух с половиной прилежащих пальцев.

■ Глубокая ветвь - обеспечивает двигательную иннервацию всех мышц-разгибателей предплечья.

МЫШЕЧНО-КОЖНЫЙ НЕРВ Мышечно-кожный нерв иннервирует мышцы и кожу передней поверхности верхней части плеча. Ниже локтевого сустава он становится латеральным кожным нервом предплечья, который обеспечивает чувствительность обширной части кожи предплечья.

Повреждение лучевого нерва

Лучевой нерв особенно уязвим в месте прохождения в лучевом канале по задней поверхности плечевой кости. Именно здесь он может быть поврежден в результате перелома диафиза плеча или придавлен к кости с образованием гематомы вследствие прямого удара по задней поверхности руки.

Повреждение лучевого нерва может привести к параличу всех мышц-разгибателей кисти и пальцев. Это состояние проявляется характерным клиническим признаком «висящей кисти», при котором кисть постоянно находится в согнутом состоянии в результате отсутствия сопротивления мышцам-сгибателям и действия силы тяжести.

Нервы верхней конечности (вид сзади)

Дельтовидная мышца

Отводит руку в сторону от тела.

▼ На данной иллюстрации показано расположение лучевого нерва и его ветвей (вид сзади). Плечевая, лучевая и локтевая кости изображены в виде контуров.

Плечевая кость

Кость верхней части руки; сочленяется с лучевой и локтевой костями в локтевом суставе.

Подмышечный нерв

Иннервирует дельтовидную и малую круглую мышцы и отвечает за чувствительность части кожного покрова области плеча.

Лучевой нерв

Проходит вниз позади плечевой кости в составе лучевого (спирального) канала; снабжает мышцы и кожу задней поверхности плеча и предплечья.

Поверхностная ветвь лучевого нерва

Отвечает за чувствительность кожи большого и части других пальцев и тыльной поверхности кисти.

Этот участок можно легко прощупать под кожей.

▼ Поскольку лучевой нерв иннервирует мышцы-разгибатели кисти и пальцев, при его повреждении возникает паралич этих мышц. Такое состояние описывается как «висящая кисть».

Глубокая ветвь лучевого нерва

Снабжает мышцы-

разгибатели

предплечья.

Локтевая кость

Кость предплечья, сочленяющаяся с лучевой и плечевой костями.

Лучевая кость

Кость предплечья, составляющая основную часть лучезапястного сустава.

Средний мозг (mesencephalon) расположен между мостом и промежуточным мозгом. В его состав входят ножки мозга и крыша среднего мозга (рис. 222).

Ножки мозга (pedunculi cerebri) представляют собой 2 расходящихся под острым углом массивных валика, которые образованы продольно ориентированными нервными волокнами. Между ножками мозга находится межножковая ямка (fossa iterpeduncularis). Она закрыта тонкой пластинкой, пронизанной множеством отверстий для кровеносных сосудов, - задним продырявленным веществом (substantia perforata posterior).

Крыша среднего мозга (tectum mesencephali) составляет задний отдел среднего мозга, который скрыт под полушариями большого мозга. Пластинка крыши делится на два верхних и два нижних холмика

Рис. 222. Мозжечок и ствол мозга, вид справа:

1 - крыша среднего мозга; 2 - подушка; 3 - медиальное коленчатое тело; 4 - латеральное коленчатое тело; 5 - средний мозг; 6 - мост; 7 - средняя мозжечковая ножка; 8 - продолговатый мозг; 9 - миндалина мозжечка; 10 - клочок;

11 - двубрюшная долька; 12 - задняя латеральная щель; 13 - нижняя полулунная долька; 14 - горизонтальная щель мозжечка; 15 - верхняя полулунная долька; 16 - четырехугольная долька

(colliculi superiores et inferiores). Между верхними находится вырост промежуточного мозга - шишковидная железа. Наружная поверхность каждого холмика переходит в пучок волокон, который называют ручкой холмика (brachium colliculi). Ручка верхнего холмика проходит в область промежуточного мозга к латеральному коленчатому телу (corpus geniculatum laterale). Ручка нижнего холмика вступает в медиальное коленчатое тело.

Полостью среднего мозга является узкий канал длиной около 2 см - водопровод среднего мозга (aqueductus mesencephali). Этот канал выстлан эпендимой и соединяет между собой IV и III желудочки мозга.

На поперечных срезах среднего мозга выделяют 3 отдела: крышу среднего мозга, заднюю часть ножки мозга - покрышку (tegmentum mesencephali) и переднюю часть - основание ножки мозга (basis pedunculi cerebralis). Границей между покрышкой и основанием ножки мозга является черное вещество (substantia nigra). Основание ножки мозга образовано белым веществом, которое состоит из продольных эфферентных путей корково-спинномозговых, корково-мостовых, корково-ядерных, теменно-височно-мостовых и лобно-мостовых волокон. Покрышку и крышу среднего мозга наряду с белым веществом образуют ядра серого вещества, причем белое вещество покрышки состоит как из эфферентных (красноядерно-спинномозговой путь), так и афферентных (медиальная и латеральная петли) проводящих путей.

Серое вещество крыши среднего мозга составляют ядра верхних и нижних холмиков.

Ядро нижнего холмика (nucl. colliculi inferioris) является первичным слуховым рефлекторным центром. В нем заканчивается часть волокон латеральной петли. Отростки клеток этого ядра образуют ручку нижнего холмика, которая вступает в медиальное коленчатое тело, а часть волокон входит в состав покрышечно-спинномозгового и покрышечно-бульбарного путей, заканчивающихся в двигательных ядрах мозгового ствола и спинного мозга. При участии ядер нижних холмиков осуществляются двигательные, ориентировочные и оборонительные рефлексы на звуковые раздражения.

Ядра верхних холмиков - слои (серый и белый) верхнего холмика (strata (grisea et alba) colliculi superioris) являются первичными зрительными рефлекторными центрами. В них заканчиваются часть волокон зрительного тракта, а также волокна от спинного мозга, идущие в составе спинно-покрышечного пути, и ответвления лате-

ральной и медиальной петель. Клетки этих ядер образуют основную массу волокон покрышечно-спинномозгового и покрышечно-бульбарного путей, которые, как известно, заканчиваются в двигательных ядрах мозгового ствола и спинного мозга. Они осуществляют двигательные, ориентировочные и оборонительные рефлексы на световые раздражения.

Серое вещество покрышки среднего мозга представлено несколькими ядрами и ретикулярной формацией, которая является продолжением кпереди ретикулярной формации моста. В окружающем водопровод среднего мозга центральном сером веществе выделяют значительные по длине (5-6 мм) ядра глазодвигательных нервов. Эти парные ядра расположены кпереди от водопровода среднего мозга, на уровне его верхних холмиков.

На уровне верхней части нижних холмиков крыши среднего мозга расположены парные ядра блокового нерва.

Самым длинным из ядер черепных нервов среднего мозга является ядро среднемозгового пути тройничного нерва (nucl. tr. mesencephalici nn. trigemini).

От клеток парного красного ядра (nucl. ruber), расположенного в покрышке среднего мозга, начинается красноядерно-спинномозговой путь (tr.rubrospinalis), который после перекреста в среднем мозге заканчивается в двигательных ядрах спинного мозга. Вместе с ретикулярной формацией мозгового ствола красные ядра осуществляют регуляцию мышечного тонуса, в которой принимает участие также черное вещество, расположенное в ножках мозга. Это вещество образовано клетками, содержащими черный пигмент - меланин. Черное вещество прослеживается на всем протяжении среднего мозга между основанием ножки мозга и покрышкой. Наряду с регуляцией мышечного тонуса черное вещество участвует также в координации сложных двигательных актов, таких, как жевание, глотание (рис. 223).

Белое вещество среднего мозга образовано короткими и длинными эндогенными волокнами и длинными экзогенными.

Основание ножки мозга образуют длинные экзогенные эфферентные волокна: корково-спинномозговые, корково-ядерные и корково-мостовые пути. В покрышке среднего мозга проходят различные восходящие и нисходящие пучки волокон, среди которых длинными афферентными экзогенными являются волокна латеральной и медиальной петель. Длинные эндогенные нервные волокна возникают

Рис. 223. Срез через ножки мозга вблизи от полушарий:

1 - заднее продырявленное вещество; 2 - сосцевидное тело; 3 - гипофиз; 4 - основание ножки мозга; 5 - черное вещество; 6 - красное ядро; 7 - покрышка; 8 - водопровод среднего мозга

в ядрах среднего мозга: красном ядре (красноядерно-спинномозговой путь), ядрах крыши среднего мозга (покрышечно-спинномозговой путь) и других, а короткие эндогенные волокна соединяют ядра среднего мозга между собой.

Количество пар спинно-мозговых нервов и их локализация соответствуют сегментам спинного мозга: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых, 1 копчиковая пара. Все они отходят от спинного мозга задним чувствительным и передним двигательным корешками. Корешки объединяются в один ствол и выходят из позвоночного канала через межпозвоночное отверстие. В области межпозвоночного отверстия находятся спинальные узлы (ganglion spinale), представляющие собой скопление чувствительных клеток и являющиеся частью задних корешков. От клеток спинального узла начинаются чувствительные волокна, а от клеток переднего рога —двигательные. Объединившись, нервы становятся смешанными. После выхода из межпозвоночного отверстия спинно-мозговые нервы разделяются на задние и передние смешанные ветви. Задние направляются к мышцам и коже задних отделов туловища, а передние иннервируют мышцы переднего отдела туловища и конечности. Объединяясь друг с другом в других отделах, нервы образуют шейное, плечевое, поясничное и крестцовое сплетения.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) (рис. 267, 268, 269, 270, 277) образуется в результате объединения ветвей четырех верхних шейных нервов и располагается на глубоких мышцах шеи. Выходя из-под заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, ветви шейного сплетения разделяются на чувствительные, двигательные и смешанные.

Чувствительные ветви включают:

— малый затылочный нерв (n. occipitalis minor) (рис. 267, 268, 270), направляющийся к коже затылка;

— большой ушной нерв (n. auricularis magnus) (рис. 268, 270), который иннервирует кожу мочки уха и выпуклую сторону ушной раковины;

— поперечный нерв шеи (n. transversus colli), направляющийся к коже шеи;

— надключичные нервы (nn. supraclaviculares) (рис. 267, 268, 273), проходящие под ключицей и над дельтовидной мышцей.

Двигательные ветви направляются к глубоким мышцам шеи и мышцам, располагающимся ниже подъязычной кости, а также иннервируют грудино-ключично-сосцевидную и трапециевидную мышцы.

Смешанной ветвью шейного сплетения является диафрагмальный нерв (n. phrenicus) (рис. 266, 268, 269, 271). Двигательные волокна диафрагмального нерва направляются к диафрагме, а чувствительные иннервируют плевру и перикард (рис. 266).

Плечевое сплетение (plexus brachialis) (рис. 268, 273, 277) образуется ветвями четырех нижних шейных нервов и передней ветвью 1-го грудного нерва. Ветви сплетения выходят на шею между передней и средней лестничными мышцами и направляются в подмышечную область. Сплетение состоит из надключичного отдела, образованного короткими ветвями, направляющимися к плечевому поясу, груди и спине, и подключичного отдела, в состав которого входят длинные ветви, иннервирующие кожу и мышцы свободной части верхней конечности (за исключением подкрыльцового нерва (n. axillaris) (рис. 268, 272, 273), идущего к плечевому поясу).

Рис. 269. Сплетения спинно-мозговых нервов вид спереди 1 — шейное сплетение; 2 — диафрагмальный нерв; 3 — симпатический ствол; 4 — срединный нерв; 5 — межреберные нервы; 6 — медиальный кожный нерв плеча; 7 — мозговой конус; 8 — подвздошно-паховый нерв; 9 — поясничное сплетение; 10 — латеральный кожный нерв бедра; 11 — крестцовое сплетение; 12 — бедренный нерв; 13 — запирательный нерв; 14 — передние кожные ветви бедренного нерва
Рис. 270. Сплетения спинно-мозговых нервов вид сзади 1 — большой затылочный нерв; 2 — малый затылочный нерв; 3 — большой ушной нерв; 4 — нервы шейного сплетения; 5 — латеральный кожный нерв плеча; 6 — задние кожные ветви грудных нервов; 7 — нервы поясничного сплетения; 8 — нервы крестцового сплетения
Рис. 271. Нервы диафрагмы 1 — мышца, поднимающая позвоночник; 2 — наружная косая мышца живота; 3 — внутренняя косая мышца живота; 4 — грудная аорта; 5 — пищевод; 6 — правый диафрагмальный нерв; 7 — нижняя полая вена; 8 — левый диафрагмальный нерв

Надключичный отдел включает:

— дорсальный нерв лопатки (n. dorsalis scapulae), который направляется к ромбовидной мышце и мышце, поднимающей лопатку;

— длинный грудной нерв (n. thoracicus longus) (рис. 267, 268), иннервирующий переднюю зубчатую мышцу;

— медиальный и латеральный грудные нервы (nn. pectorales medialis et lateralis) (рис. 267, 272), идущий к большой и малой грудным мышцам;

— подключичный нерв (n. subclavius) (рис. 268), который иннервирует подключичную мышцу;

— надлопаточный нерв (n. suprascapularis) (рис. 268), следующий к надостной и подостной мышцам;

— подлопаточный нерв (n. subscapularis) (рис. 268, 272), направляющийся к подлопаточной мышце и большой круглой мышце;

— грудоспинной нерв (n. thoracodorsalis) (рис. 268, 272), который является ветвью подлопаточного нерва и иннервирует широчайшую мышцу спины.

Подключичный отдел находится в подмышечной области и состоит из трех пучков: медиального, латерального и заднего. Стволы этих пучков иннервируют подмышечную артерию и являются началом длинных ветвей.

Медиальный ствол включает:

— медиальный кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii medialis) (рис. 268, 269, 272, 273), направляющийся к коже медиальной поверхности плеча;

— медиальный кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii medialis) (рис. 268, 272, 273), иннервирующий кожу медиальной поверхности предплечья;

— локтевой нерв (n. ulnaris) (рис. 268, 272, 273, 274), который является смешанным. Его чувствительные волокна направляются к коже медиальных отделов кисти. На ладонной поверхности они иннервируют кожу V пальца и локтевой стороны IV пальца, на тыльной поверхности — кожу IV и V пальцев и локтевой стороны III пальца. Двигательные волокна на предплечье направляются к локтевому сгибателю запястья и медиальному отделу глубокого сгибателя пальцев. На кисти они иннервируют мышцу, приводящую большой палец кисти, мышцы возвышения мизинца, а также 3—4-ю червеобразные мышцы.

Латеральный ствол включает:

— срединный нерв (n. medianus) (рис. 268, 269, 272, 273, 274), который также относится к смешанным. Он выходит из латерального и медиального стволов. Чувствительные волокна направляются к коже латерального отдела ладонной поверхности и коже I, II и III пальцев, а также к лучевой стороне IV пальца и отчасти к тыльной поверхности этих пальцев. Двигательные волокна на предплечье иннервируют сгибатели предплечья, за исключением локтевого сгибателя запястья и глубокого сгибателя пальцев, а также направляются к квадратному и круглому пронаторам. На кисти двигательная часть иннервирует мышцы возвышения большого пальца;

— мышечно-кожный нерв (n. musculocutaneus) (рис. 268, 272, 273), являющийся смешанным. Его ветви направляются к сгибателям передней поверхности плеча;

— латеральный кожный нерв предплечья (n. cutaneus anterbrachii lateralis) (рис. 272, 273), который является концевой ветвью предыдущего нерва и иннервирует область предплечья.

Задний ствол включает:

— лучевой нерв (n. radialis) (рис. 268, 272, 273), являющийся смешанным. Чувствительные волокна направляются к коже латеральных отделов тыльной поверхности кисти и I, II пальцев, а также лучевой стороны III пальца. Двигательные волокна иннервируют разгибатели плеча и предплечья;

— задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii posterior), который является чувствительной ветвью лучевого нерва и направляется к коже задней поверхности плеча;

— задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus anterbrachii posterior), также являющийся чувствительной ветвью лучевого нерва и иннервирующий кожу задней поверхности предплечья.

Передние ветви грудных нервов не образуют сплетений. Межреберные нервы (nn. intercostales) (рис. 268, 269, 275, 277) являются смешанными и отходят от задних ветвей. Их чувствительные волокна направляются к коже груди и живота, а двигательные — к межреберным мышцам, мышцам, поднимающим ребра, задним зубчатым мышцам, поперечной мышце груди, а также к поперечной и прямой мышцам живота, наружной и внутренней косым мышцам живота.

Поясничное сплетение (plexus lumbalis) (рис. 268, 269, 270, 277) образуется ветвями 12-го грудного нерва и 1—4-го поясничных нервов и залегает позади и частично в толще большой поясничной мышцы, из-под латерального края которой выходят ветви поясничного сплетения:

— подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricus) (рис. 268, 276), относящийся к смешанным. Его чувствительные волокна идут к коже над напрягателем широкой фасции бедра и средней ягодичной мышцей, а также к коже надлобковой области. Двигательные волокна направляются к наружной и внутренней косым и прямой мышцам живота;

— подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) (рис. 268, 269, 276), также являющийся смешанным, чувствительные волокна которого иннервируют кожу мошонки у мужчин и половых губ у женщин, а двигательные направляются к подвздошной мышце и квадратной мышце поясницы;

— полово-бедренный нерв (n. genitofemoralis) (рис. 268, 276), являющийся смешанным, состоит из двух ветвей. Ответвления половой ветви (r. genitalis) иннервируют мясистую оболочку мошонки и мышцу, поднимающую яичко. Бедренная ветвь (r. femoralis) направляется к коже ниже паховой связки;

— латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris la-teralis) (рис. 269, 276), который относится к чувствительным и иннервирует кожу латеральной поверхности бедра;

— запирательный нерв (n. obturatorius) (рис. 268, 269, 276), являющийся смешанным. Его чувствительные волокна идут к коже нижнего отдела медиальной поверхности бедра, а двигательные — к мышцам медиальной группы бедра;

— бедренный нерв (n. femoralis) (рис. 269, 276), который относится к смешанным и является самым крупным нервом поясничного сплетения. Передние кожные ветви (rr. cutanei anteriores) (рис. 276) являются чувствительными и направляются к коже передней поверхности бедра. Подкожный нерв (n. saphenus) (рис. 276) — самая длинная ветвь бедренного нерва — направляется вдоль большой подкожной вены и дает множество ветвей, идущих к коже переднемедиального отдела голени и медиальных отделов тыльной поверхности стопы. Мышечные ветви (rr. musculares) бедренного нерва направляются к большой поясничной мышце, подвздошной мышце, четырехглавой и портняжной мышцам бедра.

Крестцовое сплетение (plexus sacralis) (рис. 268, 269, 270, 277) образуют передние ветви 4—5-го поясничных нервов, передние ветви крестцовых нервов и копчиковый нерв. Ветви делятся на короткие и длинные и направляются к большому седалищному отверстию, образуя треугольную пластинку, располагающуюся на передней поверхности грушевидного мускула.

Короткие ветви включают:

— мышечные ветви (rr. musculares), иннервирующие квадратную мышцу бедра, верхнюю и нижнюю близнецовые мышцы, грушевидную и внутреннюю запирательную мышцу;

— верхний ягодичный нерв (n. gluteus superior) (рис. 268), который иннервирует напрягатель широкой фасции бедра, среднюю и малую ягодичную мышцы;

— нижний ягодичный нерв (n. gluteus inferior) (рис. 268), направляющийся к большой ягодичной мышце;

— половой нерв (n. genitalis) относится к смешанным. Чувствительные волокна иннервируют кожу промежности и наружных половых органов, а двигательные — мышцы промежности.

Длинные ветви включают:

— задний кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris posterior) (рис. 268, 276), являющийся чувствительным и направляющийся к коже задней поверхности бедра;

— седалищный нерв (n. ischiadicus) (рис. 268, 276), который относится к смешанным и является самым крупным нервом в теле человека. От него отходит множество ветвей, направляющихся к мышцам задней группы бедра. Сам нерв опускается до верхней части подколенной ямки, где разделяется на большеберцовый и малоберцовый нервы.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) (рис. 276) проходит вдоль задней большеберцовой артерии между глубокими и поверхностными сгибателями голени и позади медиальной лодыжки большеберцовой кости выходит на подошвенную поверхность стопы. В области подколенной ямки большеберцовый нерв дает следующие ветви:

— медиальный кожный нерв икры (n. cutaneus surae medialis) (рис. 276) направляется к коже заднемедиальной поверхности голени. В нижнем отделе голени объединяется с латеральным кожным нервом икры. Вместе они образуют икроножный нерв (n. suralis) (рис. 276), проходящий позади латеральной лодыжки и иннервирующий латеральные отделы тыльной поверхности стопы;

— мышечные ветви (rr. musculares) иннервируют мышцы задней поверхности голени.

На голени большеберцовый нерв дает следующие ветви:

— медиальные пяточные ветви (rr. calcanei medialis) направляются к коже медиальных отделов пятки;

— мышечные ветви (rr. musculares) иннервируют глубокий слой задней группы мышц голени.

На поверхности стопы большеберцовый нерв разделяется на медиальную и латеральную подошвенные ветви (rr. plantares medialis et lateralis) (рис. 276), которые являются смешанными и следуют в том же направлении, что и подошвенные артерии. Чувствительные волокна медиального подошвенного нерва направляются к коже медиального отдела подошвы стопы и к коже I, II, III, IV пальцев.

Двигательные волокна направляются к короткому сгибателю пальцев, мышце, отводящей большой палец стопы и 1—2-й червеобразным мышцам. Двигательные волокна латерального подошвенного нерва иннервируют короткий сгибатель мизинца стопы, мышцу, отводящую мизинец стопы, мышцу, приводящую большой палец стопы, квадратную мышцу подошвы, межкостные мышцы и 3—4-ю червеобразные мышцы.

Общий малоберцовый нерв (n. fibularis communis) (рис. 276) относится к смешанным и в латеральном отделе подколенной ямки разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Основными ветвями общего малоберцового нерва являются:

— латеральный кожный нерв икры (n. cutaneus surae late-ralis) (рис. 276), направляющийся к коже заднелатеральных отделов голени и объединяющийся с медиальным кожным нер-вом икры;

— поверхностный малоберцовый нерв (n. fibularis superficialis) (рис. 276), являющийся смешанным. Его чувствительные волокна иннервируют большую часть кожи тыльной поверхности стопы, а двигательные — длинную и короткую малоберцовые мышцы;

— глубокий малоберцовый нерв (n. fibularis profundus) (рис. 276), следующий вдоль большеберцовой артерии. Его чувствительная ветвь дает множество ответвлений в кожу тыльной поверхности стопы в области первого межпальцевого промежутка. Двигательные волокна иннервируют переднюю группу мышц голени и мышцы тыльной поверхности стопы.

Рис. 278. Область иннервации туловища вид спереди I — кожные ветви шейного сплетения; II — надключичные нервы; V — передние кожные ветви межреберных нервов; VI — латеральные кожные ветви межреберных нервов; VII — латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; VIII — передние кожные ветви подвздошно-подчревного нерва; IX — подвздошно-паховый нерв; X — латеральный кожный нерв бедра; XI — ветви полово-бедренного нерва; XII — ветви крестцового сплетения; XIII — передние кожные ветви бедренного нерва; XIV — кожная ветвь запирательного нерва
Рис. 279. Области иннервации туловища вид сзади I — надлопаточный нерв; II — латеральный кожный нерв предплечья; III — латеральные кожные ветви грудных нервов; IV — медиальный кожный нерв плеча; V — задний кожный нерв плеча; VI — боковые кожные ветви межреберных нервов; VII — медиальные кожные ветви грудных нервов; VIII — ветви поясничных нервов; IX — медиальные кожные ветви крестцовых нервов; X — латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; XI — латеральный кожный нерв бедра; XII — ветви заднего кожного нерва бедра
Рис. 280. Области иннервации верхней конечности А — ладонная поверхность; Б — тыльная поверхность: I — поперечный нерв шеи; II — подключичные нервы; III — латеральный кожный нерв предплечья; IV — ветви грудных нервов; V — медиальный кожный нерв плеча; VI — задний кожный нерв плеча; VII — латеральный кожный нерв предплечья; VIII — медиальный кожный нерв предплечья; IX — ветви срединного нерва; X — ветви локтевого нерва; XI — ветви лучевого нерва; XII — глубокие ветви срединного нерва; XIII — глубокие ветви локтевого нерва; XIV — ветви межреберных нервов; XV — задний кожный нерв предплечья; XVI — глубокие ветви лучевого нерва
Рис. 281. Области иннервации нижней конечности А — передняя поверхность; Б — задняя поверхность: I — латеральная кожная ветвь подвздошно-подчревного нерва; II — ветви полово-бедренного нерва; III — подвздошно-паховый нерв; IV — латеральный кожный нерв бедра; V — кожная ветвь запирательного нерва; VI — передний кожный нерв бедра; VII — ветви подкожного нерва; VIII — ветви общего малоберцового нерва; IX — ветви поверхностного малоберцового нерва; X — ветви икроножного нерва; XI — ветви глубокого малоберцового нерва; XII — ветви поясничных нервов; XIII — медиальные кожные ветви крестцовых нервов; XIV — задний кожный нерв бедра; XV — ветви большеберцового нерва
Рис. 282. Области иннервации головы и шеи I — ветви лобного, глазничного и тройничного нервов; II — ветви скулового, подглазничного, верхнечелюстного и тройничного нервов; III — ветви большого затылочного нерва; IV — ветви ушно-затылочного, подбородочного, нижнечелюстного и тройничного нервов; V — ветви малого затылочного нерва; VI — ветви большого ушного нерва; VII — подкожные ветви дорсального нерва лопатки; VIII — поперечный нерв шеи; IX — надключичные нервы